第一章總則

第一條為適應城鄉經濟社會協調發展，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進醫療保障體系持續健康發展，根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和《省人民政府關于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（鄂政發〔2017〕9號）等文件精神，結合本市實際，制定本辦法。



第二條本市統籌范圍內城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）適用本辦法。

第三條建立居民醫保制度應當遵循以下原則:

（一）全覆蓋，保基本，充分體現制度定位與經濟社會發展及人民群眾需求的有機統一。

（二）統籌城鄉，統一政策，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益。

（三）以收定支，收支平衡，略有結余，保證制度可持續。

（四）立足基本保險，兼顧不同層次，實現與城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鄉居民大病保險、醫療救助等制度和醫藥衛生體制改革的有效銜接。

第四條居民醫保實行市級統籌，全市統一政策、統一經辦流程、統一信息系統，居民醫保基金實行分級管理。蔡甸區、江夏區、東西湖區、黃陂區、新洲區居民醫保基金暫由各區管理。

第五條各級人力資源社會保障部門（以下簡稱人社部門）是本市居民醫保工作的主管部門,負責居民醫保的政策制定、組織實施和管理等工作。各級社會保險經辦機構（以下簡稱社保經辦機構）負責經辦居民醫保日常業務工作；街道辦事處和鄉鎮人民政府（以下簡稱街鄉鎮）、社區居委會和村委會（以下簡稱社區村）、學校（含幼兒園，下同）在本區人民政府（含開發區、風景區、化工區管委會，下同）和社保經辦機構指導下經辦有關業務工作。

第六條明確工作職責，形成工作合力，共同做好居民醫保工作。

各區人民政府負責本區居民醫保工作，指導街鄉鎮和社區村經辦居民醫保業務；及時向社保經辦機構提供困難人員名單，組織各類困難人員統一參保和統一繳費；落實政府補助。

機構編制部門負責落實居民醫保機構編制調整工作，根據管理和經辦工作需要，合理設置機構、配置編制。各級社保經辦機構、街鄉鎮和社區村的編制和人員應當與居民醫保的實際工作量相適應。

發展改革部門負責將居民醫保工作納入國民經濟社會發展規劃。

教育部門負責督促學校做好學生參保和代收代繳居民醫保費等工作。

公安部門負責定期提供本轄區城鄉戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊涉及醫療保險領域的保險詐騙犯罪。

地稅部門負責做好居民醫保個人繳納費用（包含困難人員個人繳費政府補助）的征收工作。

民政部門負責認定特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、特困優撫對象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人等困難人員身份，及時向區人民政府提供困難人員名單，按要求做好困難人員參保和繳費等工作。

財政部門負責完善居民醫保基金財務管理制度和會計制度，落實財政補助政策，并會同相關單位和部門做好居民醫保基金的監督管理工作，保障居民醫保信息化建設和居民醫保各項工作所需資金。

衛生計生部門負責認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女和計劃生育特別扶助對象等困難人員身份，及時向區人民政府提供困難人員名單，按要求做好困難人員參保和繳費工作，并落實其特殊待遇補助政策；負責做好醫療服務管理和疾病應急救助工作。

扶貧部門負責認定農村醫療保障精準扶貧對象，及時向區人民政府提供困難人員名單，按要求做好困難人員參保和繳費工作。

殘聯組織負責認定喪失勞動能力的殘疾人和享受最低生活保障的殘疾人身份，及時向區人民政府提供困難人員名單，按要求做好困難人員參保和繳費工作。

網信、經濟和信息化、食品藥品監管、審計、法制、金融工作等部門應當根據各自職責配合做好居民醫保相關工作。

第七條按照標準統一、數據集中和服務延伸的原則，建立全市統一的信息一體化居民醫保信息系統，覆蓋到街鄉鎮和社區村。推動居民社會保障卡在城鄉居民參保繳費和即時結算等工作中的廣泛應用。推廣“互聯網++醫保”便民服務。政府對居民醫保信息系統的建設、維護和改造升級給予專項經費保障。

第二章覆蓋范圍及參保繳費

第八條職工醫保制度范圍外的其他城鄉居民，均納入居民醫保制度覆蓋范圍。

參加職工醫保有困難的靈活就業人員，可參加居民醫保。

第九條居民憑居民身份證或者戶口簿等證件在戶籍所在地或者居住地社會保險經辦窗口辦理參保。加快推進網上辦理居民醫保業務工作。

新生兒父母任意一方參加本市基本醫療保險并按規定繳費的，新生兒可在本市辦理居民醫保參保登記手續，免繳出生當年參保費用（次年以新生兒本人身份參保繳費）。

新生兒父母均未在本市參保繳費的，新生兒以本人身份參保繳費。

各類在校中小學生（含職業高中、中專和技校學生）、在園幼兒由學校統一組織參保和代收代繳居民醫保費。

各類全日制普通高等學校（含民辦高校、獨立學院、分校和高等職業技術學院）及科研院所（以下統稱高校科研院所）中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生和全日制研究生（以下統稱大學生），由高校科研院所統一組織參保和代收代繳居民醫保費。高校科研院所在社保經辦機構指導下經辦有關業務工作。

第十條居民醫保實行個人繳費和各級政府補助相結合為主的籌資方式。地方政府補助由市、區各承擔50%，其中，各類困難人員個人繳費補助由各區承擔。

第十一條居民醫保個人繳納的費用實行地稅征收（包含困難人員個人繳費政府補助）。

普通居民（大學生以外的其他居民，下同）實行跨年度提前繳費方式，大學生實行按學年度當期繳費方式。

居民每年繳費1次，正常繳費期限為每年的9月1日至12月31日（新生兒正常參保登記或者參保繳費期限為出生90日及以內）。

第十二條各類居民按統一標準繳納居民醫保費，個人繳費標準為上上年度（n-2年，n為享受待遇年度）全市城鄉居民人均可支配收入的0.57%（計算結果四舍五入取整后由市人社部門每年向社會公布）。

個人繳費低于國家和省規定的標準時，按國家和省規定的標準執行。

第十三條按規定應當享受居民醫保個人繳費補助的困難人員，由各區人民政府組織統一參保、統一繳費。

特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、特困優撫對象、嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女、計劃生育特別扶助對象、農村醫療保障精準扶貧對象和喪失勞動能力的殘疾人，個人繳費由區人民政府全額補助。

低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人，個人繳費由區人民政府定額補助。

區人民政府原定的其他困難人員個人繳費補助，仍由各區人民政府繼續予以保障。

上述困難人員若同時符合多種政府補助條件，按就高不就低的原則給予補助，不得重復享受。

第三章基金構成及支付范圍

第十四條居民醫保基金主要由個人繳費、政府補助、基金利息和依法納入的其他收入構成。

第十五條居民醫保基金支付符合省城鄉基本醫療保險藥品目錄及診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄規定的普通門診、門診治療重癥（慢性）疾病和住院醫療費用。

第十六條符合規定的醫療費用，在起付標準及以下的由個人支付；在起付標準以上的,由居民醫保基金按比例支付，直至年度最高支付限額。

第四章醫保待遇

第十七條居民醫保待遇主要包括普通門診待遇、門診治療重癥（慢性）疾病待遇和住院待遇。

第十八條居民醫保待遇享受期。

（一）按規定參保繳費的居民醫保待遇享受期為：

普通居民為繳費次年的1月1日至12月31日。

出生90日及以內辦理了參保登記或者參保繳費的新生兒，自出生之日起獨立享受當年的居民醫保待遇。

大學生為繳費當年的9月1日至次年的8月31日。大學生（含本市統籌范圍之外）畢業當年參加本市居民醫保的，繳費次月起享受居民醫保待遇。

（二）逾期參保繳費的居民醫保待遇享受期為：

上年度在本市參保繳費的本市戶籍居民，從繳費次月起享受當年余下月份的居民醫保待遇。

非本市戶籍居民和上年度未在本市參保繳費的本市戶籍居民，從繳費次月起的第7個月享受當年余下月份的居民醫保待遇。

逾期參保繳費的居民，醫保待遇不追溯。

第十九條使用乙類藥品發生的醫療費用，個人先支付10%，余額再按普通門診待遇、門診治療重癥（慢性）疾病待遇和住院待遇的規定執行。

第二十條使用乙類診療項目發生的醫療費用，個人先支付10%，余額再按普通門診待遇、門診治療重癥（慢性）疾病待遇和住院待遇的規定執行。

第二十一條在異地非定點醫療機構緊急搶救后住院和報備核準住院符合規定發生的醫療費用，個人先支付10%，余額再按本辦法第十九條、第二十條和本辦法有關住院待遇的規定執行。

第二十二條普通門診待遇執行下列規定：

（一）普通居民在社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站和村衛生室就診不設起付標準，其他醫療機構的門診起付標準年度累計額200元。居民醫保基金支付比例為50%，年度支付限額400元。

普通居民在符合規定的定點基層醫療機構門診就醫時，一般診療費納入居民醫保普通門診支付范圍。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站一般診療費標準為每人次（含一個療程）10元，村衛生室一般診療費標準為每人次（含一個療程）5元，上述費用由居民醫保基金支付。

符合生育政策的門診產前檢查醫療費用與普通門診醫療費用合并計算，執行普通門診有關規定。

（二）大學生普通門診由居民醫保基金按照高校科研院所參保大學生人數給予定額補助（具體標準由市人社部門會同市財政部門根據基金結余情況提出意見，報市人民政府確定），高校科研院所按照支付比例不低于70%、年度支付限額不低于400元的標準，支付大學生普通門診醫療費，具體辦法由各高校科研院所制定并報社保經辦機構備案。

第二十三條建立門診治療重癥（慢性）疾病制度，具體辦法由人社部門另行制定。

第二十四條住院待遇執行下列規定：

（一）起付標準:三級醫療機構800元，二級醫療機構400元，一級醫療機構200元（社區衛生服務中心級別高于一級的，執行一級標準）。

特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、特困優撫對象和喪失勞動能力的殘疾人，免除其起付標準費用。

一個保險年度內，居民2次及以上在二級、三級醫療機構住院的，從第二次住院開始，起付標準減半（不遞減，一級醫療機構和社區衛生服務中心不執行起付標準減半的政策）。在定點醫療機構（科室）間轉院，視同一次住院，執行高級別醫療機構起付標準，并分別執行轉出和轉入醫療機構住院支付比例。

（二）支付比例:三級醫療機構60%；二級醫療機構70%；一級醫療機構和社區衛生服務中心90%（社區衛生服務中心級別高于一級的，執行一級支付比例）。

享受最低生活保障的殘疾人住院醫療費用，居民醫保基金支付比例提高2%。

(三)符合生育政策的住院分娩醫療費用，由居民醫保基金最高按700元/次的標準支付。

第二十五條在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫療費用。

第二十六條兒童先天性心臟病等重大疾病醫療保障和農村醫療保障精準扶貧對象的待遇執行原政策規定。

區人民政府原定的待遇優惠政策，仍由各區繼續予以保障。

第二十七條在一個保險年度內,居民醫保基金累計支付最高限額15萬元。

第二十八條居民醫保基金不予支付和先行支付執行《中華人民共和國社會保險法》的有關規定。居民醫保基金不予支付還包括以下情形：在非定點醫療機構（科室）就醫發生的醫療費用（緊急搶救后住院和報備核準的除外）；未按規定辦理轉、住院手續發生的醫療費用。

第五章醫療服務管理和費用結算

第二十九條居民在定點醫療機構范圍內選擇就醫，社保經辦機構對定點醫療機構實行協議管理。

第三十條普通居民、大學生分別持本人社會保障卡、居民身份證就醫。

第三十一條有下列情形需辦理轉、住院，應當報社保經辦機構備案或者核準：

（一）在定點醫療機構（科室）之間轉院，由轉出醫療機構辦理轉院手續的；

（二）轉往非定點醫療機構（科室），由本市三級定點醫療機構辦理轉院手續的。

第三十二條居民在定點醫療機構發生的醫療費用通過居民醫保信息系統即時結算。

符合第三十一條第（二）項和在非定點醫療機構（科室）緊急搶救后住院發生的醫療費用，先由個人墊付，治療結束后，及時持相關單據到社保經辦機構審核結算（大學生由高校科研院所集中到社保經辦機構審核結算）。

第三十三條按照總額預算、過程管理、超支分擔、結余留用的原則，結合基金預算管理的相關規定全面推進付費總額控制。推進按病種付費、按人頭付費等復合型付費方式改革。

第六章基金管理

第三十四條居民醫保基金執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。居民醫保基金納入社會保險基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。

第三十五條居民醫保基金的銀行計息執行國家社會保險基金計息的有關規定。

第三十六條建立居民醫保調劑金制度，用于平衡市、區居民醫保基金收支。市、區按上年度基金收入預算數的5%計提，調劑金累計總額達到全市上年度基金支出預算數的20%后暫停提取；累計總額低于20%時，恢復提取。

第三十七條建立居民醫保基金審計制度，定期開展政策執行、基金收支、基金管理和運行等方面的審計，保障基金安全。

第三十八條建立居民醫保繳費和待遇正常調整機制，使之與經濟社會發展水平和居民基本醫療保險需求相適應。

第三十九條建立居民醫保基金風險預警和防控制度，當基金當期結余率低于5%時，人社部門應當提出應對措施，報同級人民政府批準后實施，并報上級人社部門備案。

當基金支付不足時，人社部門應當及時提出政策調整意見，報同級人民政府批準后實施。

因重大疫情、災情和重大事故所發生的醫療費用，由同級人民政府另行安排資金解決。

第四十條建立居民醫保基金監管和社會監督機制，充分發揮政府相關部門、社保經辦機構的監管和社會各界的監督作用。

第七章相關責任

第四十一條區人民政府、相關部門和單位、社保經辦機構及其工作人員應當依法依規履行工作職責。

第四十二條定點醫療機構及其醫務人員應當按照合理檢查、合理用藥、合理治療的原則為參保居民提供醫療服務。

第四十三條城鄉居民按規定參保繳費，按規定享受居民醫保待遇。

第八章附則

第四十四條本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。人社部門應當會同相關部門和單位制定本辦法的具體配套辦法。

第四十五條本辦法自2017年9月1日起施行，有效期為5年。本市原制定的城鎮居民基本醫療保險（含大學生參加城鎮居民基本醫療保險）和新型農村合作醫療的有關規定同時廢止。