武漢市城鎮(zhèn)居民大病保險工作實施細則

（試行）



第一章 總則

第一條 為做好城鎮(zhèn)居民大病保險（以下簡稱居民大病保險）工作，根據(jù)《關(guān)于貫徹落實<湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）>有關(guān)問題的通知》（鄂人社發(fā)[2013]17號）、《武漢市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）》（武政辦[2013]115號）等文件精神，制定本實施細則。

第二條 居民大病保險堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運作，合理測算、穩(wěn)妥起步，收支平衡、責任共擔，因地制宜、機制創(chuàng)新”的原則，支持商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運行的長效機制。

第三條 居民大病保險的保障對象為按照我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民基本醫(yī)療保險）有關(guān)規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，并按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的人員。

第二章 資金籌集

第四條 居民大病保險的籌資標準為每人每年27元。

第五條 居民大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥給商業(yè)保險機構(gòu)，具體額度根據(jù)當年籌資標準和參保人數(shù)確定。

如居民基本醫(yī)療保險基金有結(jié)余，利用結(jié)余籌集居民大病保險資金；如結(jié)余不足或沒有結(jié)余，在居民基本醫(yī)療保險提高籌資標準時統(tǒng)籌解決資金來源。

第六條 居民大病保險資金實行市、區(qū)兩級管理，全市統(tǒng)一使用、統(tǒng)一核算。

第三章 居民大病保險待遇

第七條 參保人員住院和在門診治療重癥（慢性）疾病，由個人支付的合規(guī)醫(yī)療費用，超過居民大病保險起付標準以上的部分，由商業(yè)保險機構(gòu)按規(guī)定賠付。

合規(guī)醫(yī)療費用是指符合我市居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準規(guī)定，由參保人員個人支付并按本《實施細則》規(guī)定扣除后的醫(yī)療費用。

下列醫(yī)療費用在計算合規(guī)醫(yī)療費用時予以扣除：

（一）居民基本醫(yī)療保險住院起付標準以下的醫(yī)療費用；

（二）超出居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診治療重癥（慢性）疾病支付范圍的醫(yī)療費用；

（三）參保人員住院和在門診治療重癥（慢性）疾病，屬于居民基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目和藥品目錄范圍內(nèi)乙類藥品的醫(yī)療費用中，先由個人自付10%的部分；

（四）參保人員經(jīng)批準在外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用中，先由個人自付10%的部分。

第八條 居民大病保險起付標準為8000元，一個保險年度內(nèi)只扣除一次。

第九條 一個保險年度內(nèi)，參保人員住院和在門診治療重癥（慢性）疾病，其合規(guī)醫(yī)療費用累計計算、分段報銷、按次結(jié)算，年度最高支付限額為30萬元，具體比例為：8000元以上30000元及以下的部分賠付50%；30000元以上50000元及以下的部分賠付60%；50000元以上的部分賠付70%。

第十條 居民大病保險待遇享受期與居民基本醫(yī)療保險待遇享受期一致。

2013年度參保的普通居民大病保險待遇享受期為2013年1月1日至2013年12月31日，2013年度參保的武漢地區(qū)高等學校大學生大病保險待遇享受期為2013年9月1日至2014年8月31日。

第十一條 2012年度已參加我市居民基本醫(yī)療保險的武漢地區(qū)高等學校大學生參加我市居民大病保險，籌資標準為18元/人，待遇享受期為2013年1月1日至2013年8月31日。2013年9月1日之后大學生的居民大病保險工作按常規(guī)管理。

第四章 合同管理

第十二條 市人力資源社會保障局通過公開招標的方式，確定中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司（簡稱中國人壽保險公司）為承辦居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，并與其簽訂居民大病保險合同。

第十三條 中國人壽保險公司承辦居民大病保險的綜合費率（包括盈利與經(jīng)營成本）為年度籌資總額的5%。大病保險年度結(jié)余低于年度籌資總額的5%時，中國人壽保險公司獲得結(jié)余；大病保險年度結(jié)余高于年度籌資總額的5%時，中國人壽保險公司獲得年度籌資總額的5%，其余結(jié)余返至大病保險資金專賬。政策性虧損由大病保險資金和中國人壽保險公司各按50%的比例承擔，非政策性虧損由中國人壽保險公司獨立承擔。

第五章 經(jīng)辦管理

第十四條 承辦居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)按照《武漢市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）》、本《實施細則》和有關(guān)文件、合同的規(guī)定履行保險責任。

第十五條 承辦居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)建立與居民基本醫(yī)療保險相銜接的居民大病保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)居民大病保險與居民基本醫(yī)療保險同步即時結(jié)算。

第十六條 市醫(yī)療保險中心負責制定具體經(jīng)辦操作辦法和資金管理辦法，協(xié)調(diào)全市經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作和資金監(jiān)管工作；市勞動和社會保障信息中心負責配合做好系統(tǒng)開發(fā)等有關(guān)工作，確保按時保質(zhì)完成系統(tǒng)開發(fā)進度目標；市社會保險基金結(jié)算中心配合提供居民大病保險參保人員名單；各社保處（分局）按要求做好本轄區(qū)居民大病保險政策宣傳、經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理和監(jiān)督管理等工作；各新城區(qū)人力資源和社會保障局、社保經(jīng)辦機構(gòu)負責做好本轄區(qū)居民大病保險政策宣傳、經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理和資金監(jiān)管等工作。

第六章 附則

第十七條 居民大病保險年度籌資標準、起付標準和綜合費率等指標，今后可根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定和我市居民大病保險實際運行情況進行調(diào)整。