門診治療部分重癥(慢性)疾病辦理須知

一、申報門診治療部分重癥（慢性）疾病的病種范圍

正常繳費及醫療待遇正常的城鎮基本醫療保險參保人員患有下列疾病的，可向轄區社保處（分局）提出門診治療部分重癥（慢性）疾病的資格申請：

（一）重癥疾病（7種）：高血壓3 級（有心、腦、腎、主動脈并發癥之一的）、糖尿病（有感染、心、腎、眼、神經、血管并發癥之一的）、重癥精神病（包括精神分裂癥、心境障礙、腦器質性精神障礙）、惡性腫瘤（含白血病）放化療、慢性腎衰竭需做腎透析治療、腎移植術后抗排斥、肝移植術后抗排斥。

（二）慢性病（24種）：慢性腎衰竭（慢性腎臟病4期及以上）、乙型肝炎的抗病毒治療、丙型肝炎的抗病毒治療、慢性重度肝炎及肝硬化（失代償期）、慢性阻塞性肺疾病（GOLD3 級及以上）、慢性肺源性心臟病（達到肺、心功能失代償期的）、甲狀腺功能亢進癥（發生了甲狀腺毒癥性心臟病的）、重型再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎（X線檢查關節病變Ⅲ期及以上的）、系統性硬化病（達到皮膚病變硬化期或萎縮期的）、強直性脊柱炎（出現“放射學骶髂關節炎”的）、帕金森病及帕金森綜合征、血管介入治療術后、心臟瓣膜替換術后、孤獨癥（孤獨譜系障礙）、腦性癱瘓、精神發育遲滯（伴有精神癥狀的）、重癥肌無力（中度全身型及以上）、腦血管疾病后遺癥（經影像學證實并且有嚴重神經功能缺損）、癲癇、冠心病（心力衰竭達到難治性終末期心衰階段）及冠心病外科治療術后、風濕性心臟病（心力衰竭達到難治性終末期心衰階段）。

二、門診治療部分重癥（慢性）疾病的辦理程序

（一）申報

1、單位參保人員、參保的大學生由單位（高校）、本人或代辦人向轄區社保處（分局）申報，靈活就業人員、參保居民由本人或代辦人向轄區社保處（分局）申報。申報時需提供：

（1）個人申請；

（2）本人社會保障卡的原件和復印件（大學生提供身份證原件和復印件）；

（3）近兩年在二級甲等以上醫院治療相關疾病的病歷資料，包括：門診病歷、住院病歷的原件和復印件以及支持門診重癥診斷的檢驗報告、影像學檢查報告、病理檢查報告；

（4）近期1寸或2寸證件照5張。

2、轄區社保處（分局）在接收申請資料時，對不符合申報條件的，退回給單位（高校）或本人（代辦人）；資料不齊全的，發給《鑒定材料收訖補正告知書》。

經受理的參保人員，社保處（分局）工作人員會統一填寫《武漢市城鎮基本醫療保險門診治療部分重癥（慢性）疾病鑒定審批表》(以下簡稱《鑒定審批表》)，將證件照貼在審批表指定位置，社保處（分局）工作人員加蓋鋼印，并將《鑒定審批表》、個人申請、社會保障卡的復印件、病歷資料進行封裝，貼上封條，交予參保人員。

參保人員須持社會保障卡和密封的病歷資料在3個工作日內到指定醫院的醫保辦申請鑒定。

當日不能完成受理的參保人員可于次日到轄區社保處（分局）查詢申報受理情況。

（二）鑒定

1、鑒定醫院對能根據病歷資料判斷結果的，會直接進行鑒定。

2、鑒定醫院對需要進行醫學檢查再判斷的，會通知參保人員，告知檢查的時間、地點、檢查項目、收費標準、應攜帶的資料以及應注意的事項。

3、鑒定醫院會在10個工作日內完成鑒定工作（病情復雜或存在較大爭議的病例會延長3個工作日），并在3個工作日內將申報資料和鑒定結果移交轄區社保處（分局）。

（三）審批

轄區社保處（分局）收到鑒定醫院移交的資料后，會在3個工作日內作出門診重癥的審批結論。

審批通過的，參保人員可選定具有門診重癥服務資格的一家定點醫院和一家定點藥店進行就醫和購藥，并領取門診重癥專用病歷和《武漢市城鎮基本醫療保險門診治療部分重癥（慢性）疾病鑒定審批表》；審批未通過的，轄區社保處（分局）會書面告知并退回申請資料。

三、辦理進度查詢

    參保人員在將申報資料移交給鑒定醫院后，可在3個工作日后向鑒定醫院醫保辦查詢鑒定進度；15個工作日后，可向轄區社保處（分局）查詢審批結果。

四、門診治療部分重癥（慢性）疾病的就醫程序

   參保人員須持社會保障卡（大學生持身份證）、門診重癥專用病歷和《武漢市城鎮基本醫療保險門診治療部分重癥（慢性）疾病鑒定審批表》到選定的定點醫院醫保辦和定點藥店進行登記建檔、就醫、購藥。產生的門診重癥醫療費用，應由個人負擔的部分，由本人與定點醫藥機構結算；應由統籌基金支付的部分，按照有關規定，由市醫療保險中心與定點醫藥機構結算。

五、門診治療部分重癥（慢性）疾病定點醫藥機構的變更

    參保人員須變更門診重癥定點醫院或定點藥店的，應從原定點醫藥機構取出鑒定審批表，并攜鑒定審批表、社會保障卡和重癥病歷到轄區社保處（分局）辦理變更手續，變更后到新定點醫藥機構登記建檔即可。門診重癥定點醫院和定點藥店原則上一年只能變更一次。