市人民政府辦公廳轉發市人力資源和社會保障局關于完善我市城鎮基本醫療保險制度意見的通知

各區人民政府，市人民政府各部門：
《市人力資源和社會保障局關于完善我市城鎮基本醫療保險制度的意見》已報經市人民政府同意，現轉發給你們，請認真貫徹執行。

                              二〇一〇年九月十五日

市人力資源和社會保障局關于完善我市城鎮基本醫療保險制度的意見

市人民政府：
為進一步完善我市城鎮基本醫療保險制度（含城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度，下同），提高城鎮基本醫療保險待遇水平，按照《國務院辦公廳關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》（國辦函[2010]67號）、《省人民政府辦公廳轉發省人力資源和社會保障廳關于完善城鎮居民基本醫療保險制度指導意見的通知》（鄂政辦發[2009]162號）和《省人民政府辦公廳轉發省人力資源和社會保障廳關于完善城鎮職工基本醫療保險制度指導意見的通知》（鄂政辦發[2009]163號）要求，結合我市實際，現就完善我市城鎮基本醫療保險制度提出如下意見：
一、鞏固提高城鎮基本醫療保險覆蓋率
（一）城鎮基本醫療保險參保覆蓋率穩定在95%以上
繼續擴大城鎮基本醫療保險覆蓋面，參保覆蓋率穩定在95%以上。重點抓好中小企業職工、靈活就業人員、農民工、低保對象、重度殘疾人、大中小學生和學齡前兒童的參保工作。
堅持統籌兼顧和可持續發展的原則，保證城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度和城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）制度的有序銜接和政策平衡，促進城鎮基本醫療保險制度與其他醫療保障制度的協調發展。根據經濟社會發展水平，合理確定籌資標準和待遇水平，增強城鎮基本醫療保險制度的吸引力，保證參保覆蓋率維持在較高水平。
（二）妥善解決困難企業退休人員參保問題
用好中央財政補助資金，2010年內將符合中央財政補助政策的政策性關閉破產和依法破產國有企業的退休人員全部納入職工醫保范圍；繼續落實《市人民政府辦公廳轉發市勞動社保局等部門關于武漢市市屬國有困難企業退休人員參加基本醫療保險暫行辦法的通知》（武政辦［2006］111號）和《市人民政府辦公廳轉發市國資委等部門關于武漢市市屬城鎮集體困難企業退休人員參加基本醫療保險暫行辦法的通知》（武政辦［2008］182號）精神，將符合條件的市、區屬國有、集體困難企業的退休人員納入參保范圍；落實省人民政府有關要求，通過現有政策途徑，多渠道籌資，妥善解決其他困難企業職工和退休人員參保問題。
（三）不斷完善多層次的城鎮基本醫療保險制度
按照建立廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的城鎮基本醫療保險體系的要求，逐步建立可選擇籌資和待遇標準的城鎮基本醫療保險制度。參保人員可根據就業狀況、經濟承受能力和醫療保險需求選擇參加不同類別的城鎮基本醫療保險制度。
（四）逐步建立城鎮基本醫療保險繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機制
努力創造條件，鼓勵城鎮職工和居民積極參保并按時足額繳納城鎮基本醫療保險費。在政府相關部門和社會各界的支持與配合下，通過城鎮基本醫療保險參保登記系統、城鎮基本醫療保險結算系統和定點醫療機構醫療費用結算系統的功能升級和網絡連接，以及城鎮基本醫療保險管理服務水平和經辦能力的不斷提高，逐步實現城鎮基本醫療保險繳費年限與待遇水平掛鉤，滿足城鎮不同人群的參保需要。
二、提高城鎮基本醫療保險待遇水平
（一）探索職工醫保和居民醫保門診統籌，提高居民醫保門診報銷水平
一個保險年度內，參保居民在定點醫療機構發生的普通門診醫療費，300元及以下的費用，居民醫保基金支付30%；300元以上的費用，由個人自理。
按照省人民政府要求，積極創造條件探索開展職工醫保門診統籌。
（二）提高居民醫保基金對參保居民住院醫療費用的支付比例
居民醫保基金對參保居民在起付標準以上、年度最高支付限額以下的住院醫療費用的支付比例調整為：在三級醫療機構住院由50%提高到60%；在二級醫療機構住院由65%提高到70%。在社區衛生服務中心、一級醫療機構和惠民醫院住院的支付比例不變，仍為80%。
（三）規范城鎮基本醫療保險支付范圍，提高政策范圍內綜合報銷比例
除國家和省規定不予報銷和應當由第三方負擔以外的醫療費用，納入城鎮基本醫療保險支付范圍。通過強化日常監管等措施，逐步提高城鎮基本醫療保險管理服務水平，使我市職工醫保和居民醫保住院醫療費用政策范圍內綜合報銷比例分別達到75%和60%以上。
（四）提高城鎮基本醫療保險年度最高支付限額，做好城鎮基本醫療保險和大額醫療保險的待遇銜接
將職工醫保年度最高支付限額從10萬元提高到20萬元。將居民醫保年度最高支付限額從10萬元提高到11萬元。
在一個保險年度內，參保職工住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥（慢性）疾病，符合職工醫保規定的醫療費用在10萬元以上、20萬元及以下的部分，由城鎮職工大額醫療保險基金和參保人員按現行的城鎮職工大額醫療保險政策規定分擔。
職工醫保參保人員符合職工醫保規定的醫療費用超過20萬元的，繼續執行現行的城鎮職工大額醫療保險政策。
（五）將居民生育醫療費用納入居民醫保報銷范圍
參保居民符合國家計劃生育政策規定的門診產前檢查醫療費用與普通門診醫療費用合并計算，執行本意見第二條第（一）項的規定。
參保居民符合國家計劃生育政策規定的住院分娩（順產、助娩產、剖宮產）醫療費用，由居民醫保基金最高按700元/次的標準支付。
（六）對殘疾人實行政策傾斜
針對殘疾人特殊需求，將符合國家和省城鎮基本醫療保險有關規定的殘疾人醫療康復項目納入我市城鎮基本醫療保險報銷范圍。
參加我市城鎮基本醫療保險并享受低保待遇的殘疾人住院，不設起付標準。
參加我市城鎮基本醫療保險并享受低保待遇的殘疾人住院醫療費用，其城鎮基本醫療保險統籌基金支付比例在現行政策基礎上提高2%。
享受低保待遇的殘疾人身份，由市民政局配合市殘聯負責認定，并由市殘聯按月向市人力資源和社會保障部門提供名單。
三、提高城鎮基本醫療保險管理服務能力
（一）規范城鎮基本醫療保險服務管理
完善參保、登記、核定、繳費業務的服務流程，優化轉診、異地安置、門診重癥（慢性）疾病等各項業務辦理程序。
進一步加強定點醫療機構和定點零售藥店的管理，促進上述“兩定”單位嚴格執行醫保政策，為參保人員提供質優價廉的服務。
（二）不斷完善城鎮基本醫療保險結算辦法
根據城鎮基本醫療保險政策調整情況和運行實際，調整定點醫療機構醫療費用結算標準。進一步研究城鎮基本醫療保險按人頭付費、按病種付費、總額預付等結算方式。從衛生部頒布的112種病種中選擇30種臨床路徑明確的疾病開展按病種付費試點。
（三）嚴格執行國家和省關于藥品目錄的政策
按照國家和省要求，嚴格執行《關于印發<湖北省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）>的通知》（鄂人社發[2010]44號）。配合做好基本藥物制度實施工作，將基本藥物納入城鎮基本醫療保險范圍，執行甲類藥品報銷政策。
（四）做好城鎮基本醫療保險“一卡通”和市級統籌工作
大力推廣就醫“一卡通”等方式，確保我市城區職工醫保、居民醫保實現醫療費用即時結算。在此基礎上，逐步統一全市城鎮基本醫療保險政策，整合城鎮基本醫療保險信息資源，規范經辦管理流程，到2011年底之前基本實現城鎮基本醫療保險市級統籌。
（五）做好流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續和異地就醫工作
按照國家和省有關基本醫療保險關系轉移接續和異地就醫政策，做好農民工等流動就業人員基本醫療保險關系跨制度、跨地區轉移接續工作，開展以異地安置退休人員為重點的異地就醫結算服務。
（六）加強城鎮基本醫療保險管理信息系統建設
依托我市金保工程，不斷完善城鎮基本醫療保險基礎數據庫，促進全市城鎮基本醫療保險信息網盡快開通自動查詢、繳費、結算、分析、監控等功能。加快12333社保信息咨詢服務臺建設，及時為廣大參保人員提供政策咨詢和信息查詢。
（七）探索建立醫療費用談判機制
逐步實行醫保管理部門代表參保人員與醫藥服務提供方進行談判制度，合理確定藥品、醫療服務和醫用材料支付標準，控制成本費用，強化醫藥服務提供方制約機制和競爭機制，更好地維護參保人員的利益。
以上意見如無不妥，請予批轉執行。

武漢市人力資源和社會保障局
二〇一〇年九月六日