各區人民政府，市人民政府各部門：
經研究，現將《武漢地區高等學校在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險實施細則》印發給你們，請遵照執行。

二〇〇九年九月十六日

武漢地區高等學校在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險實施細則

第一章  總    則
   
第一條  為切實保障武漢地區高等學校在校大學生的基本醫療需求，根據《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍試點的指導意見》(國辦發[2008)119號)、《省人民政府辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的意見》(鄂政辦發(2009)21號)和本市城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)政策規定，結合實際，制定本實施細則。
第二條  按照國務院和省、市人民政府關于建立居民醫保制度的總體要求，堅持自愿原則，將大學生納入居民醫保范圍；通過完善醫療保障資金籌集機制和費用分擔機制，重點保障住院和門診大病等基本醫療需求，兼顧普通門診，逐步提高保障水平。
第三條  本市行政區域內，各類全日制普通高等學校(含民辦高校、獨立學院、分校、高等職業技術學院)及科研院所(以下統稱高校科研院所)中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、全日制研究生(以下統稱大學生)，按照本實施細則規定參加居民醫保(以下簡稱參保)。
第四條  人力資源和社會保障部門負責大學生參保的組織實施和管理工作。各級社會保險經辦機構(以下簡稱社保經辦機構)負責經辦大學生參保日常業務工作。
各高校科研院所應當明確具體機構，做好大學生參保登記、繳費以及普通門診管理工作。
有關高校科研院所應當按照國家和省文件要求，繼續做好大學生日常醫療工作。
各區人民政府及財政、地稅、教育、民政、衛生、殘聯等有關部門和單位應當在各自職責范圍內，共同做好大學生參保的相關工作。

第二章  基金籌集

第五條  大學生居民醫保基金(以下簡稱醫保基金)主要由個人繳費、政府補助資金和基金利息構成。
第六條  大學生參保籌資水平為每人每年120元，實行個人繳費和政府補助相結合。
（一）大學生個人每人每年繳納20元，有條件的高校科研院所可對其繳費給予補助。
（二）政府補助每人每年100元，按照高校科研院所隸屬關系，由同級財政按照一定的比例負責安排：部屬高校科研院所由中央財政按每人每年100元標準補助，省屬高校科研院所(含民辦高校、獨立學院)由中央財政、省財政、市財政分別按每人每年40元、50元、10元的標準補助，市屬高校科研院所由中央財政、省財政和市財政分別按每人每年40元、20元和40元的標準補助。

第三章  參保繳費
   
第七條  各高校科研院所作為一個參保單位整體參保，并配合社保經辦機構做好參保登記業務工作。
第八條  大學生須攜帶身份證、學生證及其復印件在本校辦理參保登記手續。    •
第九條  參保登記的信息上報、審核與確認等業務實行網上辦理，高校科研院所應當與社保經辦機構實現計算機網絡聯通。
第十條  大學生居民醫保費由地方稅務部門征收，高校科研院所代收代繳。
參保大學生每年繳費一次，繳費期限為每年的9月1日至10月31  日。
第十一條  大學生在10月31日后入學、轉學或者退學的，各高校應當在1個月內為其辦理補充登記或者注銷登記、繳費手續。
大學生發生轉學、退學等情形時，所繳納的居民醫保費不予退還。

第四章  保障待遇

第十二條  醫保基金用于支付參保大學生符合規定的普通門診醫療費、在門診治療重癥疾病醫療費和住院醫療費。
大學生在門診治療重癥疾病的病種范圍執行居民醫保政策規定。
各高校科研院所負責為本校(院所)大學生在社保經辦機構統一辦理在門診治療重癥疾病手續。
第十三條  建立大學生普通門診統籌制度。社保經辦機構按照高校科研院所參保大學生人數和每人每年20元的標準，將普通門診資金撥付給各高校科研院所包干使用。
各高校科研院所應當按照不低于70％的比例支付大學生普通門診醫療費，并根據本校(院所)實際情況制定普通門診統籌管理辦法報社保經辦機構備案。
第十四條  醫保基金支付大學生在門診治療重癥疾病和住院醫療費用執行居民醫保有關政策規定，但支付比例和年度最高支付限額執行下列規定：
（一）大學生在門診治療重癥疾病的醫療費用，醫保基金支付70％。
（二）在起付標準以上的住院醫療費用，醫保基金的支付比例分別為：在社區衛生服務中心、一級醫療機構住院的，醫保基金支付80％；在二級醫療機構住院的，醫保基金支付70％；在三級醫療機構住院的，醫保基金支付60％。
（三）大學生按照規定使用體內置放材料、置換人工器官和血液制品的醫療費用，屬國產的，醫保基金支付65％；屬進口的，醫保基金支付50％。
（四）在一個保險年度內，醫保基金累計支付參保大學生符合規定的在門診治療重癥疾病和住院醫療費用的最高限額為10萬元。
第十五條  開展日常醫療高校科研院所的大學生參保后，若醫保基金支付醫療費的比例和最高支付限額與高校科研院所原規定的醫療費報銷比例和最高支付限額(包括公費醫療和商業醫療保險規定的標準)有差距的，高校科研院所應當通過日常醫療彌補差距。
民辦高校和獨立學院等沒有日常醫療財政撥款的高校，也應當積極創造條件，保障并逐步提高大學生醫療待遇。
第十六條  大學生居民醫保的保險年度為參保當年9月1日至次年8月31日（新生為參保當年的注冊之日至次年8月31日）。
第十七條  大學生自注銷學籍次日起居民醫保待遇自行停止。
按照學籍管理規定 需辦理因病等休學手續的學生，在休學期間，學校（院所）為其統一辦理參保并及時繳費的，可繼續享受居民醫保待遇。
第十八條  有下列情形之一的醫療費用，醫保基金不予支付：
（一）在國外或者港、澳、臺地區治療的；
（二）自殺、自殘的(精神病除外)；
（三）因違法犯罪行為所致傷病的；
（四）交通事故、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任部分的；
（五）按照國家、省、市有關規定不予支付的其他費用。

第五章  就醫管理和費用結算

第十九條  參保大學生就醫實行定點醫療機構管理。
將符合條件的高校科研院所醫療機構納入市城鎮基本醫療保險定點醫療機構范圍。
第二十條  大學生普通門診應當在本校(院所)實施門診統籌的醫療機構就醫。
    在門診治療重癥疾病的大學生應當在市城鎮基本醫療保險定點醫療機構中選擇一所作為本人定點醫療機構。
    大學生因病需要住院治療的，可在市城鎮基本醫療保險定點醫療機構中自主選擇就醫。
    大學生應當持本人身份證在定點醫療機構就醫。
    第二十一條  大學生因病情需要轉往城鎮基本醫療保險轉院定點醫療機構或者外地醫療機構治療的，須經本市三級定點醫療機構按照規定辦理轉診手續，并報社保經辦機構核準。除緊急搶救外，未按規定辦理轉診手續發生的醫療費用，醫保基金不予支付。
    第二十二條  大學生在異地急診搶救住院，或者在實習、寒暑假、休學等不在校(院所)期間因病住院，應當在當地的基本醫療保險定點醫療機構就醫。
    第二十三條  大學生在定點醫療機構門診治療重癥疾病和住院，個人應當承擔的醫療費用，由大學生與定點醫療機構據實結算。屬于醫保基金支付的部分，由社保經辦機構審核后按規定撥付給定點醫療機構。
第二十四條  大學生在異地或者在轉院定點醫療機構住院治療，先由個人全額墊付住院醫療費用，出院后3個月內，由高校科研院所憑學生的住院費用結算清單、發票單據等資料，集中到社保經辦機構結算。其中，大學生在實習、休學等不在校(院所)期間因病在異地住院的，應當附所屬高校科研院所出具的實習、休學證明。
第二十五條  大學生居民醫保醫療費用結算采取總額控制、
定額結算、項目審核、年度清算。

第六章  基金管理

第二十六條  醫保基金納入財政專戶統一管理，封閉運行，不得擠占挪用。
第二十七條  醫保基金的銀行計息執行國家社會保險基金計息的有關規定。
    第二十八條  社保經辦機構應當按照規定建立醫保基金的財務會計和內部審計制度，編制醫保基金的預、決算報告。
    第二十九條  財政以及人力資源和社會保障部門應當加強對醫保基金的監督管理；審計部門應當定期對醫保基金的收支和管理情況進行審計；衛生部門應當指導和監督醫療機構通過規范管理、優化服務，提高醫療質量，保證醫保基金合理支出。
    第三十條  根據經濟社會發展水平和大學生醫療消費需求，人力資源和社會保障部門可會同財政部門對大學生參保的籌資標準、財政補助標準、普通門診資金標準、醫保基金起付標準、支付比例和最高支付限額等提出調整意見，并按規定程序報批后執行。

第七章  其  他
   
第三十一條  城鄉低保家庭、重度殘疾大學生等家庭經濟困難的大學生應當繳納的居民醫保費和按規定應當由其個人承擔的醫療費用，通過高校科研院所日常醫療補助、醫療救助、家庭經濟困難學生資助體系等多種途徑給予資助。
第三十二條  鼓勵大學生在參保的基礎上，按照自愿原則，通過參加商業醫療保險等多種途徑，提高醫療保障水平。
第三十三條  一次性繳納了商業醫療保險費的大學生在參保后，其在門診治療重癥疾病和住院的醫療費用，先由醫保基金按規定支付，再由高校科研院所與商業保險公司協商，按協議規定對大學生自付的醫療費用進行二次報銷。
    第三十四條  有關定點醫療機構的管理和法律責任參照《武漢市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》執行。
    第三十五條  本實施細則由市人力資源和社會保障部門負責解釋。
第三十六條  本實施細則自2009年9月1日起施行。