關于印發《武漢市城鎮居民基本醫療保險醫療費用結算辦法》的通知 武勞社［2007］156號
各區勞動保障局、財政局、衛生局、各社保經辦機構，各定點醫療機構：
為做好城鎮居民基本醫療保險醫療費用結算工作，根據《武漢市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（武政［2007］84號），制定了《武漢市城鎮居民基本醫療保險醫療費用結算辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

武漢市勞動和社會保障局    
武漢市財政局
武漢市衛生局
二○○八年一月一日
主題詞：醫療保險  城鎮居民  費用結算  辦法  通知
 武漢市勞動和社會保障局辦公室    2007年12月12日印發
共印600份

武漢市城鎮居民基本醫療保險醫療費用結算辦法
第一條  為加強武漢市城鎮居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民醫保基金）支出管理，規范居民基本醫療保險醫療費用結算，根據《武漢市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（武政[2007]84號）規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條  參保居民、定點醫療機構和醫療保險經辦機構之間進行屬于城鎮居民基本醫療保險范圍內的醫療費用結算，適用本辦法。
第三條  城鎮居民基本醫療保險醫療費用的結算按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，采取總量控制、定額結算、項目審核、年度清算相結合的結算方式。
第四條  城鎮居民基本醫療保險醫療費用的結算由武漢市醫療保險中心（以下簡稱市醫保中心）與轄區社會保險管理處（以下簡稱社保處）共同負責，實行分級管理；社保處負責轄區定點醫療機構申報的城鎮居民基本醫療保險醫療費用初審工作，市醫保中心負責城鎮居民基本醫療保險醫療費用復審和費用撥付工作。
第五條  在一個保險年度內，參保居民在門診定點醫療機構發生的普通門診費用在100元（含）以內的，居民醫保基金支付30%，個人支付70%； 100元以上的由個人自理。
第六條  參保居民在門診進行惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全（失代償期）透析和腎移植術后抗排異等3種重癥疾病治療，醫療費用實行定額管理，居民醫保基金支付50%，個人支付50%。
第七條  參保居民住院醫療費用由居民醫保基金與個人共同負擔。其中起付標準以下（含起付標準）的由個人支付；起付標準以上的由居民醫保基金和參保居民按比例分擔。
（一）起付線劃分：社區衛生服務中心和一級醫療機構200元，二級醫療機構400元，三級醫療機構800元。      
低保對象在惠民醫院起付標準為100元（三無人員免收起付標準）。
參保居民在不同級別醫療機構之間轉診住院或緊急搶救轉住院的，視同一次住院。往上一級別醫療機構轉診的，要補齊居民醫保基金起付標準的差額。
（二）起付標準以上，居民醫保基金最高支付限額以下的醫療費用，根據醫療機構級別分別按以下標準支付：
1、社區衛生服務中心、一級醫療機構和惠民醫院住院的，居民醫保基金支付60%，個人支付40%；
2、二級醫療機構住院的，居民醫保基金支付50%，個人支付50%；
3、三級醫療機構住院的，居民醫保基金支付40%，個人支付60%。
（三）參保居民在定點醫療機構住院發生的醫療費用中應由居民醫保基金支付的費用，實行定額結算。定額結算標準由勞動保障部門根據定點醫療機構最近三年職工醫保實際平均住院費用水平，統籌基金支付水平，個人負擔水平，結合年度居民醫保基金預算總額、物價指數變動等有關因素確定，并根據實際情況適時調整。
第八條  參保居民在門診治療重癥疾病和住院，屬于城鎮職工基本醫療保險統籌基金部分支付費用的診療項目和藥品目錄范圍內乙類藥品的醫療費用，先由個人自付10%，余額再按本辦法第六、七條的規定辦理。
參保居民按規定使用體內置放材料、置換人工器官和血液制品的醫療費用，醫保基金支付35%，個人支付65%。
第九條  參保居民經核準轉往外地醫療機構住院或在外地因緊急搶救發生的住院醫療費用，先由個人自付10%，余額再按本辦法第七、八條規定辦理。
第十條  參保居民在定點醫療機構就醫發生的門診、住院費用，屬于個人支付的，由定點醫療機構向個人收取；屬于居民醫保基金支付的由定點醫療機構向社保處申報結算。
第十一條  參保居民因病情需要，經市醫保中心核準在本市非定點醫療機構或轉入市外醫療機構治療的，醫療費用先由個人墊付，在治療結束后的30日內，持病歷、費用單據及相關資料到市醫保中心按項目結算。   
第十二條  在一個保險年度內，居民醫保基金累計支付符合規定的醫療費用最高限額為3萬元。連續參保繳費滿3年及以上的，最高限額提高到4萬元。中斷繳費后再次參保的，視同首次參保。
第十三條  市醫保中心按下列辦法與定點醫療機構進行月度結算：
（一）月度門診統籌結算數額=門診個人統籌支付額之和
門診個人統籌支付額為∑個人門診發生額×30%（個人門診年度累計統籌支付不超過30元）。
（二）住院醫療費用月度定額結算費用總額=定額結算標準月度實際出院人次×90%
定點醫療機構發生的統籌支付醫療費用低于月度定額結算費用總額90%的，據實結算。
（三）門診重癥費用月度結算總額=醫保基金應支付額×90%
第十四條  市醫保中心與社保處在每年第二季度，根據居民醫保基金收支情況、醫療保險服務指標管理以及年度考核情況，對定點醫療機構上年度剩余的10%統籌應支付的費用進行年度清算。
 第十五條  參保居民跨年度住院，只支付一次居民醫保基金起付標準費用，并在每年的12月31日結清當年住院醫療費用；次年連續住院費用，計入該年度居民醫保基金最高支付限額。
參保居民在保險期間內參加職工基本醫療保險的，從享受職工基本醫療保險待遇之日起，停止享受居民醫療保險待遇（限定在當年12月31號前）。
第十六條  居民醫保的保險年度按自然年度計算。按規定參保繳費的居民，從繳費次年的1月1日至12月31日可享受居民基本醫療保險待遇；新生兒從參保繳費的次月1日起可享受當年居民基本醫療保險待遇。
第十七條  居民醫保的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準參照《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》的有關規定執行，并按國家和省規定適當增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務設施范圍。
第十八條  參保居民在定點社區衛生服務中心就診時，按規定享受的“五免六減”政策。
第十九條  定點醫療機構應于每月10日前將上月普通門診、門診重癥、住院醫療費用，按規定填制相關報表報社保處。未按規定時間報送或結算資料不完整的，當月不予審核。
    第二十條  社保處于每月20日之前按規定對定點醫療機構的結算資料進行審核，費用審核的結果報送市醫保中心。
第二十一條  市醫保中心于每月30日前，完成結算費用帳務的處理和資料匯總，并于次月10日起根據審核結果向定點醫療機構撥付結算費用；個人報銷的醫療費用在接到申報的30個工作日內，直接劃入參保居民社會保障卡金融帳戶。
    第二十二條 市醫保中心、社保處應加強對醫療費用支出的審核，對不符合規定的醫療費用在審核結算時扣除；對符合規定的醫療費用必須在規定的時間內足額撥付，不得無故延遲或少撥。
第二十三條  本辦法由勞動保障部門負責解釋。
第二十四條  本辦法自發布之日起施行。